Jumat, 05 Agustus 2011

Formulir Sertifikasi


PANITIA SERTIFIKASI GURU DALAM JABATAN
RAYON 7 UNIVERSITAS LAMPUNG
KUOTA TAHUN 2009
 

FORM IDENTITAS PESERTA
LULUS PORTOFOLIO KUOTA TAHUN 2009
( GURU )


  1. Nama                                       : ……………………………………………………
(Sesuai dengan Ijazah terakhir tanpa Gelar, Huruf Kapital)

  1. NIP / NIK                               : ……………………………………………………

  1. Nomor Peserta (14 Digit)        : 0 9   1 2   … …   … … …   … … … … …

  1. Tempat Tanggal Lahir             : ……………………………………………………

  1. Tempat Tugas (Sesuai dengan Portofolio)

a. Nama Instansi                     : ……………………………………………………

b. Alamat Instansi                   : ……………………………………………………

                                                  ……………………………………………………

c. Kecamatan                          : ……………………………………………………

d. Kabupaten / Kota               : ……………………………………………………

e. Provinsi                               : ……………………………………………………

7.   No Telp / HP                           : ……………………………………………………



                                                                              …………………, …………… 2009
                                                                             



                                                                              ………………………………………

                                                                              NIP / NIK. ………………………….



Catatan :
  1. Nama, Tempat Tanggal Lahir sesuai dengan Ijazah terakhir
  2. Form identitas peserta ini dapat di foto copy
  3. Ditulis dengan huruf capital dan jelas.
  4. Nomor peserta harus sesuai dengan nomor yang tercantum di daftar pengumuman kelulusan.

PANITIA SERTIFIKASI GURU DALAM JABATAN
RAYON 7 UNIVERSITAS LAMPUNG
KUOTA TAHUN 2009
 

FORM IDENTITAS PESERTA
LULUS PORTOFOLIO KUOTA TAHUN 2009
( GURU )


  1. Nama                                       : SUDARSONO.
(Sesuai dengan Ijazah terakhir tanpa Gelar, Huruf Kapital)

  1. NIP / NIK                               : 195205071974031002

  1. Nomor Peserta (14 Digit)        : 0 9   1 2   6 0   0 2 7   1 0 2 0 4

  1. Tempat Tanggal Lahir             : KEBUMEN 07 MEI 1952

  1. Tempat Tugas (Sesuai dengan Portofolio)

a. Nama Instansi                     : SD NEGERI 3 WAY LAGA

b. Alamat Instansi                   : JL. WALA ABADI, GUNUNG SINAR NO.28

                                                  KELURAHAN WAY LAGA

c. Kecamatan                          : PANJANG

d. Kabupaten / Kota               : KOTA BANDAR LAMPUNG

e. Provinsi                               : LAMPUNG

7.   No Telp / HP                           : (0721) 7444410, 260284



                                                                              BANDAR LAMPUNG, 04-11- 2009
                                                                             



                                                                              S U D A R S O N O.
                                                                              NIP / NIK. 195205071974031002



Catatan :
  1. Nama, Tempat Tanggal Lahir sesuai dengan Ijazah terakhir
  2. Form identitas peserta ini dapat di foto copy
  3. Ditulis dengan huruf capital dan jelas.
  4. Nomor peserta harus sesuai dengan nomor yang tercantum di daftar pengumuman kelulusan.

PANITIA SERTIFIKASI GURU DALAM JABATAN
RAYON 7 UNIVERSITAS LAMPUNG
KUOTA TAHUN 2009
 

FORM IDENTITAS PESERTA
LULUS PORTOFOLIO KUOTA TAHUN 2009
( PENGAWAS )


  1. Nama                                       : NILARAHMA
(Sesuai dengan Ijazah terakhir tanpa Gelar, Huruf Kapital)

  1. NIP / NIK                               : 195503161978032002

  1. Nomor Peserta (14 Digit)        : 0 9   1 2   6 0   9 1 0   1 0 3 7 0

  1. Tempat Tanggal Lahir             : KRUI, 16 MARET 1955

  1. Tempat Tugas (Sesuai dengan Portofolio)

a. Nama Instansi                     : DINAS PENDIDIKAN KOTA B LAMPUNG

b. Alamat Instansi                   : JL. AMIR HAMZAH

c. Kecamatan                          : TANJUNGKARANG PUSAT

d. Kabupaten / Kota               : KOTA BANDAR LAMPUNG

e. Provinsi                               : LAMPUNG

7.   No Telp / HP                           : (0721) 253752 / 081369126602



                                                                              BANDAR LAMPUNG, 03-11- 2009
                                                                             



                                                                              N I L A R A H M A.
                                                                              NIP / NIK. 195503161978032002



Catatan :
  1. Nama, Tempat Tanggal Lahir sesuai dengan Ijazah terakhir
  2. Form identitas peserta ini dapat di foto copy
  3. Ditulis dengan huruf capital dan jelas.
  4. Nomor peserta harus sesuai dengan nomor yang tercantum di daftar pengumuman kelulusan.

Tidak ada komentar:

Posting Komentar