PANITIA SERTIFIKASI GURU DALAM JABATAN
RAYON 7 UNIVERSITAS LAMPUNG
KUOTA TAHUN 2009
FORM IDENTITAS PESERTA
LULUS PORTOFOLIO KUOTA TAHUN 2009
( GURU )
- Nama : ……………………………………………………
(Sesuai dengan
Ijazah terakhir tanpa Gelar, Huruf Kapital)
- NIP / NIK : ……………………………………………………
- Nomor Peserta (14 Digit) : 0 9 1 2 … … … … … … … … … …
- Tempat Tanggal Lahir : ……………………………………………………
- Tempat Tugas (Sesuai dengan Portofolio)
a. Nama
Instansi : ……………………………………………………
b. Alamat
Instansi : ……………………………………………………
……………………………………………………
c. Kecamatan :
……………………………………………………
d. Kabupaten /
Kota :
……………………………………………………
e. Provinsi : ……………………………………………………
7. No Telp /
HP : ……………………………………………………
…………………,
…………… 2009
………………………………………
NIP
/ NIK. ………………………….
Catatan :
- Nama, Tempat Tanggal Lahir sesuai dengan Ijazah terakhir
- Form identitas peserta ini dapat di foto copy
- Ditulis dengan huruf capital dan jelas.
- Nomor peserta harus sesuai dengan nomor yang tercantum di daftar pengumuman kelulusan.
PANITIA SERTIFIKASI GURU DALAM JABATAN
RAYON 7 UNIVERSITAS LAMPUNG
KUOTA TAHUN 2009
FORM IDENTITAS PESERTA
LULUS PORTOFOLIO KUOTA TAHUN 2009
( GURU )
- Nama : SUDARSONO.
(Sesuai dengan
Ijazah terakhir tanpa Gelar, Huruf Kapital)
- NIP / NIK : 195205071974031002
- Nomor Peserta (14 Digit) : 0 9 1 2 6 0 0 2 7 1 0 2 0 4
- Tempat Tanggal Lahir : KEBUMEN 07 MEI 1952
- Tempat Tugas (Sesuai dengan Portofolio)
a. Nama
Instansi : SD NEGERI 3
WAY LAGA
b. Alamat
Instansi : JL. WALA
ABADI, GUNUNG SINAR NO.28
c. Kecamatan : PANJANG
d. Kabupaten /
Kota : KOTA BANDAR LAMPUNG
e. Provinsi : LAMPUNG
7. No Telp /
HP : (0721)
7444410, 260284
BANDAR
LAMPUNG, 04-11- 2009
S U D A R S O N O.
NIP
/ NIK. 195205071974031002
Catatan :
- Nama, Tempat Tanggal Lahir sesuai dengan Ijazah terakhir
- Form identitas peserta ini dapat di foto copy
- Ditulis dengan huruf capital dan jelas.
- Nomor peserta harus sesuai dengan nomor yang tercantum di daftar pengumuman kelulusan.
PANITIA SERTIFIKASI GURU DALAM JABATAN
RAYON 7 UNIVERSITAS LAMPUNG
KUOTA TAHUN 2009
FORM IDENTITAS PESERTA
LULUS PORTOFOLIO KUOTA TAHUN 2009
( PENGAWAS )
- Nama : NILARAHMA
(Sesuai dengan
Ijazah terakhir tanpa Gelar, Huruf Kapital)
- NIP / NIK : 195503161978032002
- Nomor Peserta (14 Digit) : 0 9 1 2 6 0 9 1 0 1 0 3 7 0
- Tempat Tanggal Lahir : KRUI, 16 MARET 1955
- Tempat Tugas (Sesuai dengan Portofolio)
a. Nama
Instansi : DINAS
PENDIDIKAN KOTA
B LAMPUNG
b. Alamat
Instansi : JL. AMIR
HAMZAH
c. Kecamatan : TANJUNGKARANG PUSAT
d. Kabupaten /
Kota : KOTA BANDAR LAMPUNG
e. Provinsi : LAMPUNG
7. No Telp /
HP : (0721)
253752 / 081369126602
BANDAR
LAMPUNG, 03-11- 2009
N
I L A R A H M A.
NIP
/ NIK. 195503161978032002
Catatan :
- Nama, Tempat Tanggal Lahir sesuai dengan Ijazah terakhir
- Form identitas peserta ini dapat di foto copy
- Ditulis dengan huruf capital dan jelas.
- Nomor peserta harus sesuai dengan nomor yang tercantum di daftar pengumuman kelulusan.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar